医药生物:2.0版DRG/DIP方案-优化支付标准、规范医保支付
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行业事件:
7月23日国家医疗保障局印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知,有望优化支付标准,规范医保支付,促进医药行业健康稳健发展。
2.0版文件调整了分组情况使之更符合临床实际
2.0版按病组付费包含ADRG(核心疾病诊断相关分组),ADRG组从376组升级至409组(182个外科手术组+37个非手术室操作组+190个内科诊疗组),对应634个疾病诊断相关分组;同时文件制定了包括不入组的疾病诊断和手术操作列表、合并症或并发症列表等。DIP按照“主要诊断+主要操作”规则形成病种,2.0版病种总数减少,核心病种从11553降低到9520组,并进行结构优化,相关手术操作形成的新增病种达到1100个。
多个配套的支持政策合理化提升支付和结算合理性
政策允许特例单议机制,对于复杂病例、以及新药等场景,允许医疗机构自主申报特例单议,特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或者DIP出院总病例的5‰以内。支付结算方面,要求提升医保基金结算清算效率,鼓励基金预付缓解医疗机构压力(各地医医保部门可向定点医疗机构预付1个月左右的预付金),全面清理医保应付未付费用,同时探索异地就医费用纳入DRG/DIP管理。
多地开展DRG/DIP支付方式,改革初见成效
DRG从推行来看,2018年国家医保局成立后就在推进包括分组方案、技术规范、编码规则、医保经办流程的工作,并在2021年发布《DRG/DIP支付方式改革的三年行动计划》,已积累了DRG/DIP的经验。截至2023年底,全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革。我们认为DRG推进的需要考虑的问题之一是分组,需要有合适的分组方便医生进行实际病例的分类,若分组太少无法涵盖临床需求,2.0方案是前序方案的优化。
投资建议
美国在1983年引入DRG付费方式后,Medicare的人均支出增速从15.5%降低至6.6%,平均住院天数由1983年的10.2天降低至1987年的8.9天。参考现行诊疗发展趋势,外科手术微创化,内科治疗外科化,介入治疗常态化,创伤小、恢复快的术式更优,日间手术这类住院时间短的手术场景有利于节省费用,符合微创、日间手术特点的耗材和药品前景好,推荐人福医药(麻药的非手术科室推广策略);此外涉及到数据处理的医疗信息化相关企业受益。
风险提示:DRG政策推行进度不及预期;诊疗需求不及预期