医保、商保数据互通点评：商业模式重塑，医疗险空间望打开

　　事项：

　　近日，据财联社报道，国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。

　　国信非银观点：在当前人口老龄化、医疗成本上升背景下，我国仍面临人均疾病保障不足等问题。商业健康险仍在定价、核保、理赔等方面具备一定挑战，医保、商保数据互通直接利好商业保险多个业务环节，实现保险产品的精准定价、核保风险精准识别以及理赔的快速结算，在赋能险企健康险盈利能力的同时提高客户体验。预计相应举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献，从而提高产品市场接受度，带动我国人均保险密度的持续提高。我们持续看好后续我国商业健康险的中长期增长空间，在中性假设下，我们预计到2028年，我国商业健康险保费收入有望达1.4万亿元。

　　评论：

　　我国商业健康险仍具有较大增长空间

　　商业健康保险是我国打造“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于满足多层次医疗保障需求具有重要作用。截至2024年10月末，我国商业健康险保费收入规模达8738.6亿元，同比增长8.5%，预计2024年全年健康险保费收入有望超9800亿元。2020年来，受健康险市场需求阶段性饱和及监管趋严等因素影响，健康险保费收入增速放缓，平均增速约为9.2%。

　　我国保险深度（保费收入占GDP的比例）及保险密度(按当地人口计算的人均保险费额)较全球平均水平仍有较大差距，预计商业健康险仍具有较大中长期增长空间。在当前人口老龄化、医疗成本上升背景下，我国仍面临人均疾病保障不足等问题。截至2022年，我国健康险保险密度为613.06元/人，而德国等保险市场成熟的国家，保险密度已于2018年已达3000-4000元/(人/年)，具有较大差距。

　　当前，受制于有限的存量数据积累及各医疗数据平台的分离，我国健康险仍在定价、核保、理赔等方面具备一定挑战。(1)定价方面:相较于发达国家，我国健康险发展历程较短，在寿命、疾病、健康、医疗等方面数据储备仍显不足，从而为产品定准定价带来一定挑战。（2）核保方面：受制于商业保险与医疗系统数据的分离，健康险前期核保主要依赖客户自身申报结果，相应道德风险在一定程度上加大后续理赔风险。（3）理赔方面：险企对于客户过往健康数据获取能力有限，从而在一定程度上加大理赔精准性，同时加大了理赔结算流程的复杂度，降低客户服务体验。

　　体系化政策助力医保、商保数据互通

　　2020年，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称“《医保改革意见》”），为医保及商保互通奠定基础。2021年至2022年期间，各监管部门陆续出台《“十四五”全民医疗保障规划》、《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》等文件，明确五大信息共享领域，进一步夯实医保及商保体系的互联互通。

　　与此同时，全国部分地区已率先开启医保、商保数据互通的各类试点，提高商业健康险核保、核赔时效，赋能医疗体系全面化发展。目前，全国已开展的医保、商保数据互通主要有三种模式。第一，经过个人授权后，保险公司基于医疗数据，开展商业保险理赔快速结算，实现线上“一键理赔”，提高理赔时效及客户体验。第二，保险公司将自身保险产品设计内置在医保系统中，从而实现保险的一站式结算。目前，部分地区惠民保产品通过该方式实现医保、商保一站式结算。第三，医保、商保分别建立综合服务平台，并于两平台间建立一个对接通道，实现“双平台一通道”，在保护各领域数据安全性及完整性同时实现数据的互联互通。

　　数据互通直接利好产品定价、核保、理赔等环节

　　医保、商保数据互通直接利好商业保险多个业务环节，实现保险产品的精准定价、核保风险精准识别以及理赔的快速结算，在赋能险企健康险盈利能力的同时提高客户体验。（1）定价方面：依托海量医保数据，商业保险有望进一步提高各类健康险的精算定价能力，基于不同客群特征及疾病种类，优化差异精准定价水平。（2）承保核保方面：有助于商业保险公司基于被保险人过往就医数据，精准识别标体及非标体人群，从而根据不同风险水平进行承保甄别，优化后期赔付水平。（3）理赔：通过数据互通实现理赔流程的快速结算，提高理赔准确性及时效性，降低险企运营成本的同时提高客户体验。在此背景之下，预计相应举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献，从而提高产品市场接受度，带动我国人均保险密度的持续提高。在中性假设下，我们预计到2028年，我国商业健康险保费收入有望达1.4万亿元。

　　投资建议：

　　在当前人口老龄化、医疗成本上升背景下，我国仍面临人均疾病保障不足等问题。商业健康险仍在定价、核保、理赔等方面具备一定挑战，医保、商保数据互通直接利好商业保险多个业务环节，实现保险产品的精准定价、核保风险精准识别以及理赔的快速结算，在赋能险企健康险盈利能力的同时提高客户体验。预计相应举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献，从而提高产品市场接受度，带动我国人均保险密度的持续提高。我们持续看好后续我国商业健康险的中长期增长空间，在中性假设下，我们预计到2028年，我国商业健康险保费收入有望达1.4万亿元。

　　风险提示：

　　保费收入增速不及预期；渠道手续费下降导致销售积极性降低；资产端收益下行等。