海联金汇:上市公司股权激励计划自查表 上市公司合规性要求 最近一个会计年度财务会计报告是否未被注册会计 1 是 师出具否定意见或者无法表示意见的审计报告 最近一个会计年度财务报告内部控制是否未被注册 2 是 会计师出具否定意见或无法表示意见的审计报告 上市后最近 36 个月内是否未出现过未按法律法规、 是 3 公司章程、公开承诺进行利润分配的情形 4 是否不存在其他不适宜实施股权激励的情形 是 5 是否已经建立绩效考核体系和考核办法 是 是否未为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财 6 是 务资助 激励对象合规性要求 是否未包括单独或合计持有上市公司 5%以上股份 7 是 的股东或实际控制人及其配偶、父母、子女 8 是否未包括独立董事、监事 是 是否最近12个月内未被证券交易所认定为不适当人 是 9 选 是否最近12个月内未被中国证监会及其派出机构认 是 10 定为不适当人选 是否最近12个月内未因重大违法违规行为被中国证 是 11 监会及其派出机构行政处罚或者采取市场禁入措施 12 是否不存在《公司法》规定的不得担任公司董事、 是 高级管理人员情形 13 是否不存在其他不适宜成为激励对象的情形 是 14 激励名单是否经监事会核实 是 激励计划合规性要求 上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的 15 是 标的股票总数累计是否未超过公司股本总额的 10% 单一激励对象通过全部在有效期内的股权激励计划 16 是 累计获授股票是否未超过公司股本总额的 1% 激励对象预留权益比例是否未超过本次股权激励计 17 是 划拟授予权益数量的 20% 激励对象为董事、高管的，股权激励计划草案是否 18 是 已列明其姓名、职务、获授数量 激励对象为董事、高管的，是否设立绩效考核指标 19 是 作为激励对象行使权益的条件 股权激励计划的有效期从首次授予权益日起是否未 20 是 超过 10 年 股权激励计划草案是否由薪酬与考核委员会负责拟 21 是 定 股权激励计划披露完整性要求 22 股权激励计划所规定事项是否完整 是 （1）对照《股权激励管理办法》的相关规定，逐条 说明是否存在上市公司不得实行股权激励以及激励 对象不得参与股权激励的情形；说明股权激励计划 是 的实施是否会导致上市公司股权分布不符合上市条 件 （2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和 是 范围 （3）拟授出的权益数量，股权激励计划涉及的拟授 予标的股票种类、来源、权益数量及占上市公司股 本总额的比例百分比；若分次实施的，每次拟授出 的权益数量，涉及的标的股票数量及占上市公司股 本总额的比例百分比；设置预留权益的，拟预留的 是 权益数量及占股权激励计划权益总额的比例百分 比；所有在有效期内的股权激励计划所涉及的标的 股票总数累计是否超过公司股本总额的 10%及其计 算过程的说明 （4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管 理人员的，应披露其姓名、职务、各自可获授的权 益数量、占股权激励计划拟授予权益总量的比例； 其他激励对象（各自或者按适当分类）可获授的权 是 益数量及占股权激励计划拟授出权益总量的比例； 单个激励对象通过全部在有效期内的股权激励计划 获授的公司股票累计是否超过公司股本总额 1%的 说明 （5）股权激励计划的有效期，股票期权的授权日或 授权日的确定方式、可行权日、行权有效期和行权 是 安排，限制性股票的授予日、限售期和解除限售锁 定期安排等 （6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格 及其确定方法。如采用《股权激励管理办法》第二 十三条、第二十九条规定的方法以外的其他方法确 定授予价格、行权价格的，应当对定价依据及定价 是 方式作出说明，聘请独立财务顾问核查并对股权激 励计划的可行性、是否有利于上市公司的持续发展、 相关定价依据和定价方法的合理性、是否损害上市 公司利益以及对股东利益的影响发表明确意见并披 露 （7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次 授出或者行使权益的，应当披露激励对象每次获授 或者行使权益的条件；对设立条件所涉及的指标定 义、计算标准等的说明；约定授予权益、行使权益 条件未成就时，相关权益不得递延至下期；如激励 对象包括董事和高管，应当披露激励对象行使权益 是 的绩效考核指标；披露激励对象行使权益的绩效考 核指标的，应充分披露所设定指标的科学性和合理 性；公司同时实行多期股权激励计划的，后期激励 计划公司业绩指标如低于前期激励计划，应当充分 说明原因及合理性 （8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；当 中，应明确上市公司不得授出限制性股票以及激励 是 对象不得行使权益的期间 （9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的 调整方法和程序（例如实施利润分配、配股等方案 是 时的调整方法） （10）股权激励会计处理方法，限制性股票或股票 期权公允价值的确定方法，估值模型重要参数取值 是 及其合理性，实施股权激励应当计提费用及对上市 公司经营业绩的影响 （11）股权激励计划的变更、终止 是 （12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对 象发生职务变更、离职、死亡等事项时如何实施股 是 权激励计划 （13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷 是 或争端解决机制 （14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文 是 件不存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏的承 诺；激励对象有关披露文件存在虚假记载、误导性 陈述或者重大遗漏导致不符合授予权益或行使权益 情况下全部利益返还公司的承诺。上市公司权益回 购注销和收益收回程序的触发标准和时点、回购价 格和收益的计算原则、操作程序、完成期限等。 绩效考核指标是否符合相关要求 23 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 是 指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情 24 是 况，是否有利于促进公司竞争力的提升 以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选取 25 不适用 的对照公司是否不少于 3 家 26 是否说明设定指标的科学性和合理性 是 限售期、行权期合规性要求 限制性股票授予日与首次解除限售日之间的间隔是 27 是 否不少于 12 个月 28 每期解除限售时限是否不少于 12 个月 是 各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制 29 是 性股票总额的 50% 股票期权授权日与首次可以行权日之间的间隔是否 30 不适用 不少于 12 个月 股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权 31 不适用 期的届满日 32 股票期权每期行权时限是否不少于 12 个月 不适用 股票期权每期可行权的股票期权比例是否未超过激 33 不适用 励对象获授股票期权总额的 50% 监事会及中介机构专业意见合规性要求 监事会是否就股权激励计划是否有利于上市公司的 34 是 持续发展、是否存在明显损害上市公司及全体股东 利益发表意见 上市公司是否聘请律师事务所出具法律意见书，并 35