创业板上市公司股权激励计划自查表 公司简称：通源石油 股票代码：300164 独立财务顾问：深圳市他山企业管理咨询有限公司 序 是否存在该 号 事项 事项（是/否/ 备注 不适用） 上市公司合规性要求 1 最近一个会计年度财务会计报告是否被注册会计师出具否定意见 否 或者无法表示意见的审计报告 2 最近一个会计年度财务报告内部控制是否被注册会计师出具否定 否 意见或者无法表示意见的审计报告 3 上市后最近 36 个月内是否出现过未按法律法规、公司章程、公开 否 承诺进行利润分配的情形 4 是否存在其他不适宜实施股权激励的情形 否 5 是否已经建立绩效考核体系和考核办法 是 6 是否为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财务资助 否 激励对象合规性要求 是否包括单独或者合计持有上市公司 5%以上股份的股东或者实际 7 控制人及其配偶、父母、子女以及外籍员工，如是，是否说明前述 否 人员成为激励对象的必要性、合理性 8 是否包括独立董事、监事 否 9 是否最近 12 个月内被证券交易所认定为不适当人选 否 10 是否最近 12 个月内被中国证监会及其派出机构认定为不适当人选 否 11 是否最近 12 个月内因重大违法违规行为被中国证监会及其派出机 否 构行政处罚或者采取市场禁入措施 12 是否具有《公司法》规定的不得担任公司董事、高级管理人员情形 否 13 是否存在其他不适宜成为激励对象的情形 否 14 激励名单是否经监事会核实 是 激励计划合规性要求 15 上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的标的股票总数 否 累计是否超过公司股本总额的 20% 16 单一激励对象累计获授股票是否超过公司股本总额的 1% 否 17 激励对象预留权益比例是否未超过本次股权激励计划拟授予权益 是 数量的 20% 激励对象为董事、高级管理人员、单独或合计持股 5%以上股东或 18 实际控制人及其配偶、父母、子女以及外籍员工的，股权激励计划 不适用 草案是否已列明其姓名、职务、获授数量 19 股权激励计划的有效期从授权日起计算是否未超过 10 年 是 20 股权激励计划草案是否由薪酬与考核委员会负责拟定 是 股权激励计划披露完整性要求 21 股权激励计划所规定事项是否完整 是 （1）对照《股权激励管理办法》的规定，逐条说明是否存在上市 公司不得实行股权激励以及激励对象不得参与股权激励的情形；说 是 明股权激励计划的实施会否导致上市公司股权分布不符合上市条 件 （2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和范围 是 （3）股权激励计划拟授予的权益数量及占上市公司股本总额的比 例；若分次实施的，每次拟授予的权益数量及占上市公司股本总额 的比例；设置预留权益的，拟预留的权益数量及占股权激励计划权 是 益总额的比例；所有在有效期内的股权激励计划所涉及的标的股票 总数累计是否超过公司股本总额的 20%及其计算方法的说明 （4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管理人员的，应 当披露其姓名、职务、各自可获授的权益数量、占股权激励计划拟 授予权益总量的比例；其他激励对象（各自或者按适当分类）可获 是 授的权益数量及占股权激励计划拟授出权益总量的比例；以及单个 激励对象通过全部在有效期内的股权激励计划获授的公司股票累 计是否超过公司股本总额 1%的说明 （5）股权激励计划的有效期、授权日或者授权日的确定方式、可 是 行权日、锁定期安排等 （6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格及其确定方法。 未采用《股权激励管理办法》第二十三条、第二十九条规定的方法 确定授予价格、行权价格的，应当对定价依据及定价方式作出说明， 是 独立财务顾问核查该定价是否损害上市公司、中小股东利益，发表 意见并披露 （7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次授出权益的， 应当披露激励对象每次获授权益的条件；拟分期行使权益的，应当 披露激励对象每次行使权益的条件；约定授予权益、行使权益条件 未成就时，相关权益不得递延至下期；如激励对象包括董事和高级 是 管理人员，应当披露激励对象行使权益的绩效考核指标；披露激励 对象行使权益的绩效考核指标的，应当充分披露所设定指标的科学 性和合理性；公司同时实行多期股权激励计划的，后期激励计划公 司业绩指标如低于前期激励计划，应当充分说明原因及合理性 （8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；当中，应当明确 是 上市公司不得授出限制性股票以及激励对象不得行使权益的期间 （9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调整方法和程 是 序（例如实施利润分配、配股等方案时的调整方法） （10）股权激励会计处理方法，限制性股票或者股票期权公允价值 的确定方法，估值模型重要参数取值及其合理性，实施股权激励应 是 当计提费用及对上市公司经营业绩的影响 （11）股权激励计划的变更、终止 是 （12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对象发生职务变更、 是 离职、死亡等事项时如何实施股权激励计划 （13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷或者争端解决机 是 制 （14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文件不存在虚假记 载、误导性陈述或者重大遗漏的承诺；激励对象有关披露文件存在 是 虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏导致不符合授予权益或者行使 权益情况下全部利益返还公司的承诺。上市公司权益回购注销和收 益收回程序的触发标准和时点、回购价格和收益的计算原则、操作 程序、完成期限等 绩效考核指标是否符合相关要求 22 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 是 23 指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况，是否有利于 是 促进公司竞争力的提升 24 以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选取的对照公司是否 不适用 不少于 3 家 25 是否说明设定指标的科学性和合理性 是 限售期、归属期、行权期合规性要求 26 限制性股票（一类）授权登记日与首次解除解限日之间的间隔是否 不适用 少于 1 年 27 每期解除限售时限是否未少于 12 个月 不适用 28 各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制性股票总额的 不适用 50% 29 限制性股票（二类）授予日与首次归属日之间的间隔是否少于 1 年 不适用 30 每个归属期的时限是否未少于 12 个月 不适用 31 各期归属比例是否未超过激励对象获授限制性股票总额的 50% 不适用 32 股票期权授权日与首次可以行权日之间的间隔是否少于 1 年 否 33 股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权期的届满日 是 34 股票期权每期行权时限是否不少于 12 个月 是 35 股票期权每期可行权的股票期权比例是否未超过激励对象获授股 是 票期权总额的 50% 监事会及中介机构专业意见合规性要求 36 监事会是否就股权激励计划是否有利于上市公司的持续发展、是否 是 存在明显损害上市公司及全体股东利益发表意见 37 上市公司是否聘请律师事务所出具法律意见书，并按照《股权激励 是 管理办法》的规定发表专业意见 （1）上市公司是否符合《股权激励管理办法》规定的实行股权激 是 励的条件 （2）股权激励计划的内容是否符合《股权激励管理办法》的规定 是 （3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否符合《股权激 是 励管理办法》的规定 （4）股权激励对象的确定是否符合《股权激励管理办法》及相关 是 法律法规的规定 （5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求履行信息披露义 是 务 （6）上市公司是否为激励对象提供财务资助 否 （7）股权激励计划是否存在明显损害上市公司及全体股东利益和 否 违反有关法律、行政法规的情形 （8）拟作为激励对象的董事或者与其存在关联关系的董事是否根 不适用 据《股权激励管理办法》的规定进行了回避 （9）其他应当说明的事项